FORMULIR PENDAFTARAN SIP /STR


Pendaftaran Ujian di MTKP Jawa Tengah 
Contak Person Hambali 085.640.896.339.


 lembar 1 : permohonan

Hal     :  Permohonan Surat Tanda Registrasi            
              (STR)
             



Semarang, ………………..
Kepada Yth :
Ketua MTKP Jawa tengah
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama                           :  ………………………………………………
Tempat / Tgl lahir        :  ………………………………………………
Jenis Kelamin              :  ………………………………………………
Lulusan / Tahun          :  ………………………………………………
Alamat Rumah            :  ………………………………………………
Telpon HP                   :  ………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR) Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 161 tahun 2010 tentang registrasi tenaga kesehatan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a.       Foto kopi SKL bagi mahasiswa baru lulus / Ijazah terakhir
b.      Transkip nilai bagi mahasiswa bagu lulus.
c.       Foto copy Surat Ijin Perawat (SIP) / Surat Tanda Registrasi (STR)  lama
d.      Surat Keterangan sehat dari dokter
e.       Pas Photo seragam PPNI terbaru ukuran 4x6 dan 3x 4 sebanyak 3 lembar
f.       Foto copy KTP sebanyak 1 lembar.
g.      Surat Pernyataan patuh etik Perawat
Demikian atas perhatianya kami sampaikan terima kasih.

Pemohon,



_____________________


 lembar 2 : photo & biodata peserta
BIODATA PESERTA
UJI  KOMPETENSI  PERAWAT


Nama                           :  ………………………………………………
Tempat / Tgl lahir        :  ………………………………………………
Jenis Kelamin              :  ………………………………………………
Lulusan / Tahun          :  ………………………………………………
Alamat Rumah            :  ………………………………………………

PAS PHOTO



















FOTO 4X6
 








FOTO 4X6
 









FOTO 4X6
 









FOTO 3X4
 






FOTO 3X4
 








FOTO 3X4





 











lembar 3 : surat pernyataan patuh etik perawat


SURAT PERNYATAAN
=========================
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama               :…………………………………
Umur               :………...th
Jenis Kelamin  : P/L
Profesi            :……………………………………………………………..
Pendidikan      : …………………………………………………………….
Alamat rumah : …………………………………………………………….
Alamat kantor : …………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etik
profesi dalam menjalankan tugas keprofesian.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh – sungguh dan tidak ada tekanan dari
pihak manapun untuk dapat digunakan sebagai persyaratan dalam megikuti uji
kompetensi.
 


………………………,…………………..
 Hormat saya
yang membuat pernyataan





...



( ………………………………… )